グループホーム上野 陽だまりの家 重要事項説明書
〈令和6年6月１日現在〉
認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護の提供開始にあたり、入居者に対して本書面に基づいて、重要な事項を説明します。
- 事業所の名称等
名 称：グループホーム上野 陽だまりの家
所在地：埼玉県秩父市大宮５５３３－１
電 話：０４９４－２１－２１５０ FAX：０４９４－２１－２１５３
- 目的
この重要事項説明書は、「有限会社グループホーム上野 陽だまりの家」〈以下、「事業者」といいます。〉開設する「グループホーム上野 陽だまりの家」の人員及び運営について、必要事項を認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護契約締結に際して、事業者が予め説明しなければならない内容を記したものです。
- 管理運営方針
事業者の管理運営については、「グループホーム上野 陽だまりの家」が地域密着型サービス事業所であることを踏まえ、高齢者の特性に配慮した住みよい住空間を提供し、入居者の自主性の尊重を基本として、家庭的な環境の下で、入居者が明るく、心豊かに生活できるよう、配慮していくものとします。
- 運営規程の概要
添付した「有限会社グループホーム上野 陽だまりの家 運営規程」のとおり。
- 定員
「グループホーム上野 陽だまりの家」の定員は１８名とします。
- 利用資格
利用資格者は、次の要件を全て満たす者とします。
１ 介護保険法に基づく介護保険の被保険者であって、認知症かつ要支援２または要介護(１～５)の認定をうけた者であること。
２ 伝染病疾患及び精神的疾患等がなく、共同生活に適応できる者。
３ 入居者の必要とするサービスが提供できる事が可能な者。
４ 利用料にあてることができる資産、所得、仕送り等があり、毎月の利用料金が負担できる者。
- 「グループホーム上野 陽だまりの家」の職種、員数及び職務内容
事業者は、介護保険法令に示された「指定認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護」所定の職員を配慮し、職員は、当施設の設置目的を達成するため必要な職務を行うものとします。
介護従事者の勤務体制は下記の通りとします。
| 資格 | 常勤 | 非常勤 | 業務内容 | 計 | |||
| 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | ||||
| 事務長 | 介護福祉士 | 1 | 請求業務等 | 1 | |||
| 管理者 | 介護福祉士 | 2 | 管理業務等 | 2 | |||
| 計画作成担当 | 介護支援専門員 | 1 (1) | 認知症対応型共同生活介護計画書の作成等 | 1 | |||
| 介護従業員 | 介護福祉士 | 5 | 2 | 基本的介助及び援助等 | 6 | ||
| 介護職員実務者研修 | 1 | 基本的介助及び援助等 | 2 | ||||
| 介護職員初任者研修 | 2 | 基本的介助及び援助等 | 2 | ||||
| ヘルパー2級 修了者 | 1 | 基本的介助及び援助等 | 2 | ||||
| その他 | 1 | 基本的介助及び援助等 | 2 | ||||
| ＊（ ）は管理者と兼務 | |||||||
【8】苦情処理の体制等
【14】項のとおり。
【9】入居に当っての留意事項
添付した「有限会社グループホーム上野陽だまりの家 事業所運営規程」第７条のとおり。
【10】入居に際して
- 入居を希望する者は、あらかじめ介護保険被保険者証を事業者に提出するものとします。
- 事業者は、入居申込者の入居の可否について判断（場合によっては3日～7日の仮入居期間を設ける。）をし、入居の申し込みがあった日から10日以内に入居の可否について連絡するものとします。
- 入居にあたっては、入居申込者及び身元保証人と事業者とが入居契約書並びに重要事項説明書、入所証明書、個人情報の取り扱いに関する同意書をもって入居契約を取り交わすものとし、また、契約書等に付随して、運営規程についても詳細を入居申し込み時に説明することとします。
- 入居者の入居日は、入居契約書に記された契約日とし、入居当日に下記の書類を事業者に提出するものとします。
- 介護保険被保険者証
- 介護保険負担割合証
- 健康保険証
- 住民票
- 診断書（診療情報提供書）
５ 前項の書類は、身元保証人の立会いの下で事業者に提出するものとする。
６ 事業者は、入居者からの金銭及び貴重品等の管理を行うものとし、事業者は毎月収支を報告いたし
ます。
【11】サービスおよび利用料等
・入所一時金 100,000円 (但し3ヶ月以内の退所の場合、全額返金致します。)
・家賃月額 月額 50,000円（1日あたり：1,666円）
・水道光熱費 月額 18,000円（1日あたり：600円）
・食材料費 朝食１食 400円
昼食１食 500円 （1日あたり：1,500円）
おやつ１食 100円
夕食１食 500円
・理美容代 2,000円
・その他の費用（受診料、薬代、衣料代、おむつ使用料等）は実費負担となります。
《保険給付サービス》
＊（利用料のうち各利用者の負担割合《１割または２割または３割》に応じた額の支払いとする）
・介護予防認知症対応型共同生活介護費Ⅱ（1日あたりの自己負担額）
要支援２・・・749円
・認知症対応型共同生活介護費Ⅱ（1日あたりの自己負担額）
要介護１・・・753円
要介護２・・・788円
要介護３・・・812円
要介護４・・・828円
要介護５・・・845円
・初期加算 (入居後30日に限り) 1日あたりの自己負担額：30円
（医療機関に1ヶ月以上入院した後、退院して再入居する場合も初期加算の算定を認める。）
・医療連携体制加算 1日あたりの自己負担額：37円
・利用者が病院または診療所への入院を要した場合の自己負担額：246円（ひと月6日限度）
・看取り介護加算
死亡日以前31日以上45日以下 72円／日
死亡日以前4日以上30日以下 144円／日
死亡日以前2日又は3日 680円／日
死亡日 1,280円／日
・サービス提供体制強化加算Ⅱ 1日あたりの自己負担額：18円
・介護職員等処遇改善加算Ⅱ 1ヶ月あたりの自己負担額：サービス単位数の合計の17.8％
１ 上記の単位数は利用者負担が1割の場合である。
２ 利用料等の支払い方法は、毎月指定口座より引き落としとする。（振替日13日・28日）
３ 入居者の利用料等の支払い期限は次のとおりとします。
（費 目） （支払期限）
- 当月サービス分に係る認知症対応型共同生活介護費及び
介護予防認知症対応型共同生活介護費 （振替日の13日または28日）
- 当月サービス分に係る月額家賃 （振替日の13日または28日）
- 当月サービス分に係る水道光熱費 （振替日の13日または28日）
- 当月サービス分に係る食材料費 （振替日の13日または28日）
- 当月サービス分に係るその他の日常費 （振替日の13日または28日）
翌月25４ 上記（2）（3）（4）に挙げる費用については入居者が月の途中で施設を退居もしくは死亡した場合、（2）（3）については日割り計算、（4）については1食ごとの計算によって算出した額を請求すること
とします。
５ 事業者が、利用料等の請求を行う場合は、あらかじめ、入居者に対し請求明細書を発行し、指定口座より、振替日の13日または28日に引落としとさせていただきます。なお、領収書に関しましては、指定の預金通帳等の摘要欄に引落の内容が表示されますので発行は省略させていただきます。
【12】専用居室
１ 居室の清掃、日常的な維持管理は入居者が行うものとします。ただし、入居者の了解を受けた場合、事業者が行うことができるものとします。また、居室のゴミ、廃棄物の処理についても同様とします。
２ 居室における、練炭、火鉢、石油ストーブなどの火気類の使用は、安全面から禁ずるものとします。
【13】共用施設・設備
１ 共用施設・設備の利用時間や生活ルールなどは、事業者と入居者、身元保証人との間で協議のうえ決定するものとします。
２ 入居者は、共用施設・設備等、専用居室以外の決められた場所に私物を置いてはなりません。
３ 共用施設・設備等の清掃、維持管理は事業者職員が行うものとします。
【14】相談、助言
事業者職員は、入居者及び身元保証人から、入居者の生活全般の諸問題について相談を受けた場合は、誠意を持って対応し、適切な助言を行います。また、必要に応じて各種サービス等との十分な連携を図り、その有効な利用について積極的に援助を行うものとします。
サービス提供に関する相談及び苦情の事業所窓口は下記の通りです。
| 担当 | 代表：黒沢幸男 A棟・B棟管理者 | |
| 電話・FAX | ℡：0494-21-2150 fax：0494-21-2153 | |
| 受付時間 | 8：00～17：00 | |
| 秩父市役所 高齢者介護課 | ℡：0494-25-5205 | |
| 横瀬町役場 福祉介護課 | ℡：0494-25-0116 | |
| 皆野町役場 健康福祉課 | ℡：0494-62-1233 | |
| 長瀞町役場 健康福祉課 | ℡：0494-66-3111 | |
| 小鹿野町役場 保健福祉課 | ℡：0494-75-4421 | |
| 埼玉県国民健康保険団体連合会 介護保険課 苦情対応係 | ℡：048-824-2568 （苦情相談専用） | |
【15】食事の提供
１ 事業者は、入居者に対して毎日、栄養バランスを考慮したメニューを用意し、高齢者の健康に配慮した食事を３食提供するものとします。
特に医師の指示がある場合は、その指示により特例の食事を提供するものとします。
２ 食事の時間は次の通りとします。ただし、事業者は入居者本人の身体の状況を勘案し、随時提供をできるものとします。
- 朝食 ７：００～ ８：００
- 昼食 １２：００～１３：００
- 夕食 １７：００～１８：００
３ 予め欠食する旨連絡があった場合には、食事を提供しなくてもよいものとします。
（この場合は、当該欠食した食費については請求致しません。）
４ 食事の場所は原則として食堂とします。ただし、事業者は、入居者本人の身体の状況を勘案し、居室等での食事提供を行うことができるものとします。
【16】入浴準備
１ 入浴は基本的に毎日とし、事業者職員が入浴の準備及び、必要に応じ入浴の介助を行います。
２ 入浴日の指定はありませんが、原則一人１日１回までとします。
３ 入浴の時間は、午前１０時から午後４時までとします。
４ 入浴に際しては、他の入居者も利用する事を考え清潔の維持に留意しなければなりません。
５ 入居者は、伝染病の疾患等の疑いがある場合は、速やかに職員に相談し、その指示に従うものとします。
【17】緊急時及び事故発生時の対応
１ 入居者は、身体の状況の急激な変化等で緊急に職員の対応を必要とする状態になった時は昼夜を問わず２４時間、いつでも職員の対応を求めることができるものとします。
２ 職員は入居者から緊急の対応の要求があった時は医療機関等への連絡等、速やかに適切な対応を行います。
３ 入居者の緊急事態が発生した場合、事業者は入居者の身元保証人、近親者等の緊急連絡先へも速やかに連絡を行います。
【18】特別サービスの利用
１ 事業者は、入居者及び身元保証人から、認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護において提供される便宣以外の特別なサービス（例 遺言等）の要望を受けた場合は、入居者が当該特別なサービスを利用できるよう、関係機関等への連絡等の必要な対応を行うものとします。
２ 前項の場合、利用はあくまで入居者及び身元保証人自身の判断で行うものとし、身元保証人に予め連絡した上で対応しますが、事業者は当該サービス利用についての責任は負わないものとします。
３ 第１項に伴う費用は実費とし、入居者の負担とします。
【19】自主活動への協力
１ 事業者は、各入居者からの要望を取りいれながら、事業者の共同設備を使って定期的に趣味教養活動やクラブ活動、行動等を実施します。
２ 前項の費用は事業者が負担します。
３ 事業者は、第１項の行事等への入居者の強制的な参加要請は行いません。
４ 入居者は、事業者の共同設備を使って自由に趣味教養活動やクラブ活動、行事等を行うことができるものとします。
５ 前項の場合、必要な費用は参加者が負担するものとします。
６ 前５項に関して、事業者職員は自主活動の主旨を損なわない範囲で助言や援助をおこなうことができるものとします。
【20】健康衛生
１ 事業者は、年１回以上、入居者の定期健康診断の実施に協力し、その記録を保存する等日常における健康管理に配慮することとします。
２ 前項の定期健康診断に要する費用は、利用者の負担とします。
３ 事業者は、入居者の健康保持にあたり、高齢者特有の疾病防止に努めるものとします。
４ 事業者は、入居者に対し随時保険衛生知識の普及、指導を行うものとします。
【21】外泊
１ 身元保証人や親族が、入居者を外泊させる場合は、事前に宿泊先及び帰着予定日等を施設に届けると共に事業者指定の外泊薄に記録するものとします。
２ 入居者が外泊した事実に基づく、諸費用の減額は、水道光熱費、食費以外には無いものとします。
【22】部外者の利用
１ 入居者が身元保証人、近親者等の外来客を宿泊させたい時は、予め施設長に届け出るものとします。
２ 前項の宿泊について、希望する日の２日前までに施設長に届け出ることにより外来客に対しても食事の提供が行えるものとします。但し、実費として別途食事代を請求させていただきます。
【23】災害、非常時への対応
１ 事業者は、消化設備等、災害・非常時に備えて必要な設備を設けると共に、非常災害等に対して具体的な防災計画・避難訓練等を立て、入居者も参加した訓練を年2回実施するものとします。
２ 入居者は、前項の訓練に極力参加するものとします。
【24】政治・宗教活動の禁止
１ 事業者は、一切の政治活動及び宗教活動を行いません。
２ 入居者は専用居室以外の場で、一切の政治活動及び宗教活動をしてはなりません。又、他の入居者にそれらの活動への参加強要をしてはなりません。
【25】テレビ・ラジオ等音響機器の利用
テレビ・ラジオ等音響機器の夜間における利用は、他の入居者の迷惑にならないよう、ボリュームを落として利用してください。
認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護の提供開始にあたり、入居者に対して本書面に基づいて、重要な事項を説明しました。
〈事業者名〉 グループホーム上野 陽だまりの家
介護保険事業所番号 １１９４９０００５４
〈事業者所在地〉 埼玉県秩父市大宮５５３３－１
〈代表者名〉 黒 沢 幸 男 印
〈説明者名〉 浅 見 春 美 印
私は、本書面により、事業者から認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護についての重要事項の説明を受け、サービスの提供開始に同意します。
令和 年 月 日
入所者住所 番地
〈入所者氏名〉 印
身元引受人住所
〈身元引受人氏名〉 印
個人情報の取り扱いに関する同意書
私（及び私の家族）の個人情報の利用については、下記により必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
記
1使用目的
- 介護サービスの提供を受けるにあたって、介護支援専門員として介護サービス事業者との間で開催されるサービス担当者会議において、利用者の状態、家族の状況を把握知るために必要な場合。
- 上記(1)のほか、介護支援専門員または介護サービス事業所との連絡調整のために必要な場合。
- 医療機関を利用するにあたって、医師、看護師に説明する場合。
- 介護保険の更新に伴う認定調査を受けるにあたって、調査員に説明する場合。
- 介護計画の作成または変更をするにあたって、サービス担当者会議を開催する場合。
2個人情報を提供する事業所
- 介護保険施設等
- 居宅サービス計画に掲載されている介護サービス事業所
- 病院または診療所
- 市区町村機関
3使用する期間
サービスの提供を受けている期間
4使用する条件
個人情報の取り扱いについては、必要最小限の範囲で使用するものとし、個人情報の提供にあたって は関係者以外の者に洩れることのないよう細心の注意を払う。
令和 年 月 日
事業所の名称
(有)グループホーム上野 陽だまりの家 住所 埼玉県秩父市大宮 5533－1
代表 黒沢 幸男 印
(入所者) 住所 番地
氏名 印
(身元引受人) 住所
氏名 印
重要事項説明書補足資料
【11】の利用料等について
・医療連携体制加算
平成１８年４月の介護保険改正により、認知症対応型共同介護施設において入居者が重度化しても、あるいは終末期になっても住み慣れたグループホームでの生活が継続できるように医療連携体制を強化するために、新たに「医療連携体制加算」が新設となった。当ホームにおいても、近年、入居者の重度化が顕著となり、やがては看取りに繋がるケースが続いた。また、医療依存度の高い利用者の入居希望も多くなった。その他、疾病の早期発見、対応等、介護職員では対応しきれなかった医療面の充実を図り、あらゆるニーズに対応できるよう、平成２５年２月１日より算定をしていたが、令和６年４月の介護保険改正により医療連携加算Ⅰ３を加算要件とし算定することとした。
＊医療連携体制加算の要件
・指定訪問看護ステーション（まほら秩父）との契約により、看護師を１名以上配置していること。
・看護師による２４時間連携体制を確保していること。（重度化対応・終末期ケア対応指針参照）
・重度化した場合における対応に係る指針を定め、入居の際に、入居者またはその家族に対して、当該指針の内容を説明し、同意を得ていること。（重度化対応・終末期ケア対応指針参照）
・看取り介護加算
「医療連携体制加算」と同様に平成１８年４月に新たに「看取り介護加算」が新設となった。（平成２４年度の報酬改定で評価の見直し有り）当ホームにおいても、入居者が人生の最後を住みなれたグループホームで暮らすことを望み、「看取り介護」を希望する場合は、尊厳を十分に配慮しながら、心を込めた「看取り介護」を、医師、看護師、介護職員が連携して実施できるよう、平成２５年２月１日より算定することとした。
＊看取り介護加算の要件
・医療連携体制加算を算定していること。
・医師が医学的知見に基づき、回復の見込みがないと判断した者であること。
・利用者又はその家族の同意を得て、利用者の介護に係る計画が作成されていること。
・医師、看護師、介護職員が共同して、利用者の状態や家族の求めに応じて、随時、介護が行われていること。
・令和３年度の介護報酬改定では「死亡日以前３１日以上４５日以下 ７２円／日」の対応について新たに評価する区分が設けられた。
＊平成２７年の８月請求分より、介護保険法の制度改正に伴い利用者負担が1割または２割または３割とする。
・入居者の入院支援の取り組み
平成30年度介護報酬改定に伴い、入院後３ヶ月以内に退院が見込まれる入居者について、退院後の再入居の受け入れ態勢が整っている場合にはひと月６日間を限度として一定単位の基本報酬の算定が認められることとなった。また、医療機関に１ヶ月以上入院した後、退院して再入居する場合には初期加算の算定も認められることとなったため、平成３０年４月１日より算定とする。
・サービス提供体制強化加算Ⅱ
令和３年度の報酬改定において、サービスの質の向上や職員のキャリアアップを推進する観点から、より介護福祉士の割合や勤続年数の長い介護福祉士の割合が高い事業所を評価する新たな区分が設けられた。当ホームにおいては介護職員の総数に占める介護福祉士の割合が６０％以上に達しているため、サービス提供体制強化加算Ⅱを令和３年４月１日より算定することとした。
・認知症対応型処遇改善加算Ⅱ
令和６年６月１日より処遇改善加算、特定処遇改善加算、ベースアップ加算が一本化され、当ホームでは介護職員等処遇改善加算Ⅱを算定することとした。加算率は、介護職員等処遇改善加算Ⅱを除く加減算後の総報酬単位数に17.8%の加算率を乗じて算定する。
・令和６年度介護報酬改定に伴い、（介護予防）認知症対応型共同生活介護費の単位数が改定
（この補足資料は令和６年４月１日作成）
（この補足資料は令和６年６月１日作成）